Анкета клиента

Фамилия и имя

Дата рождения

Номер телефона

Вы когда-нибудь были у психолога?

да

нет

Если да, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс?

Что вы ожидаете от работы с психологом?

Какая ситуация/проблема/вопрос побудили вас обратиться к психологу?

Какими вы видите сроки терапии для вас по вашему вопросу?

Какое у вас общее самочувствие в последний месяц?

Есть ли у вас хронические заболевания? Какие?

Были ли у вас в жизни серьезные травмы? Какие?

Расскажите об отношениях между вами и родственниками в детстве и в настоящее время.

Чем вы занимаетесь в данный момент?

Работа, учеба, хобби и т.п.

Довольны ли вы своей работой/учебой?

С кем вы живете?

Есть ли у вас партнер? Если да, в каких вы отношениях?

Есть ли у вас дети? Если да, возраст.

Вы беременны?

да

нет

Отметьте то, что вы часто замечали в своем состоянии за прошедшие три месяца

Вы или ваши близкие когда-нибудь наблюдались у психиатра? Невролога?

Если да, то уточните кто и с какими диагнозами/симптомами.

Какие вещи вам приносят больше всего удовольствия?

Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон?

Опишите засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром

Употребляете ли вы на данный момент алкоголь или наркотические вещества и имели ли опыт их употребления? Как реагировали на них, возникала ли зависимость?

Принимаете ли вы какие-либо препараты на постоянной основе? Какие?

Какой у вас аппетит? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса?

Замечаете ли вы за собой навязчивые мысли, ритуалы? Какие?

Какова ваша работоспособность, концентрация, внимания, память?

Что еще вы хотели бы рассказать о себе?